Vul onderstaand formulier in

Heeft u een formulier getuigenverklaring nodig? Dan kunt u dat hier downloaden.

Naam

Adres

Postcode + Plaats

E-mail

Telefoonnummer

Straat ongeval

Plaats ongeval

Datum ongeval

Tijd ongeval

OV Chipkaartnummer (alleen voor passagiers)

Vervaldatum OV Chipkaart

Door het verzenden van dit formulier geeft u automatisch toestemming om het OV-bedrijf de ritregistratie van uw OV-chipkaart uit te lezen

In welke richting reed de bus?

Van

Naar

Kenteken bus of voertuignummer

Geschat schadebedrag

Korte omschrijving toedracht

Wij verzoeken u het aanrijdingsformulier/schadeformulier, foto's van de schade en eventuele andere stukken (zoals excuusbriefje van de chauffeur) bij te voegen of naar ons toe te sturen. Indien u beschikt over getuigenverklaringen en/of over een proces-verbaal van aangifte, dan verzoeken wij u tevens om deze stukken bij te voegen of naar ons toe te sturen.

Bestand 1 (max. 6MB)